काठमाडौँ — मुलुककै सुविधासम्पन्न काठमाडौं विमानस्थलभित्र गत वर्ष भएको सौर्य एयरलाइन्सको जहाज दुर्घटनासम्बन्धी जाँचबुझ प्रतिवेदनले नेपाली हवाई सुरक्षाबारे गम्भीर कमजोरी उजागर गरेको छ । प्रतिवेदनले दुर्घटनाको मुख्य कारणमा खराब मौसम, जहाजको इन्जिन वा अरू प्राविधिक समस्या नभई पाइलटको त्रुटिलाई औंल्याए पनि यसमा विभिन्न तहको लापरबाही, बेवास्ता, निष्क्रियता जस्ता कमजोरी देखाएको छ ।

त्रिभुवन अन्तर्राष्ट्रिय विमानस्थलबाट ९ साउन २०८१ मा पोखराका लागि उड्ने क्रममा सौर्य एयरलाइन्सको जहाज दुर्घटनामा परेर १८ जनाको मृत्यु भएपछि सरकारले नागरिक उड्डयन प्राधिकरणका पूर्वमहानिर्देशक रतिशचन्द्र लाल सुमनको अध्यक्षतामा पाँच सदस्यीय आयोग गठन गरेको थियो । आयोगले झन्डै एक वर्षपछि संस्कृति, पर्यटन तथा नागरिक उड्डयन मन्त्रालयमा बुझाएको अन्तिम प्रतिवेदन शुक्रबार सार्वजनिक गरिएको छ । 

जाँचबुझ आयोगका अध्यक्ष समुन ससाना कमजोरीलाई नजरअन्दाज गरिएका कारण सौर्य एयरलाइन्सको जहाज दुर्घटनामा परेको बताउँछन् । ‘यो कुनै इन्जिन फेल भएर वा खराब मौसममा डाँडामा ठोक्किएर दुर्घटना भएको थिएन,’ उनी भन्छन्, ‘नहुनुपर्ने दुर्घटना भयो ।’

सुमनका अनुसार दुर्घटनामा परेका व्यक्तिहरूको ज्यान जोगाउन सकिने अवस्था भए पनि उद्धारमा लापरबाही भएको थियो । विमानस्थलमा आपत्कालीन अवस्थामा गर्नुपर्ने दायित्व कागजी प्रक्रियामा मात्रै खुम्चिएको उनको निष्कर्ष छ । ‘यस्तो ठाउँमा दुर्घटना भइदियो कि जहाँ त्यस्तो हुन्छ भनेर कसैले अनुमान पनि गरेन र त्यस्तो भिरालोमा अभ्यास पनि गराइएन ।’ जहाजमा रहेका १९ जनामध्ये क्याप्टेन मनीषरत्न शाक्यको मात्र जीवितै उद्धार गरिएको थियो । शाक्यसँग ६ हजार १ सय ८५ घण्टा जहाज उडाएको अनुभव थियो ।

सौर्य एयरलाइन्सको जहाज दुर्घटना जाँचबुझ प्रतिवेदनले नेपालमा आन्तरिक उडानमा रहेका वायुसेवा कम्पनीको उडान सुरक्षामा शंका गर्नुपर्ने थुप्रै विषय इंगित गरेको छ । त्यसमाथि नियमनकारी निकायमा दक्ष जनशक्तिको अभाव देखिन्छ । अन्तर्राष्ट्रिय नागरिक उड्डयन संगठन (आईकाओ) ले सुझाएका सिफारिस पनि राम्ररी पालना भएको देखिँदैन । सरकारले पनि यस विषयलाई गम्भीरतापूर्वक लिएको छैन ।

सौर्य एयरलाइन्स कम्पनीको आर्थिक अवस्था पनि गम्भीर विषय रहेको यस घटनाले देखाएको छ । लगानी अभावकै कारण जनशक्ति र प्रविधि विस्तार हुन नसकेको आयोगको प्रतिवेदनले औंल्याएको छ । सौर्यले कोपाइलटलाई मासिक पारिश्रमिकमा होइन, उडान गर्दा घण्टाका आधारमा ‘ज्याला’ मा काममा लगाउँदै आएको प्रतिवेदनले खुलासा गरेको छ ।

सौर्यको जहाज दुर्घटनाको प्रमुख कारण : अत्यधिक ‘पिच रेट’

जाँचबुझका क्रममा आयोगका पदाधिकारीले दुर्घटनास्थल पुगेर भग्नावशेष अवलोकन, प्राविधिक दस्तावेजको निरीक्षण र अध्ययन गरेका थिए । उनीहरूले ककपिट ‘अवियोनिक्स’को अध्ययन र विश्लेषणसमेत गरेका थिए । सरोकारवाला सबै पक्षको अन्तर्वार्ता लिनुका साथै दर्जनौं विधिबाट घटनाको अनुसन्धान गरिएको आयोगले जनाएको छ ।

यस दुर्घटनाले नेपाल सरकार, नियमनकारी निकाय र सरोकारवालालाई एउटा सन्देश दिएको छ, त्यो हो– ठूला विमानस्थल पूर्वाधार, जेट विमान र हिरोगिरी देखाउने पाइलटले मात्रै उडान सुरक्षा सुनिश्चित गर्दैनन् । उडान सुरक्षा विकास गर्न कुनै पनि निकायको तल्लो तहदेखि माथिल्लो तहसम्म उडान सुरक्षालाई संस्कृतिका रूपमा विकास गर्नुपर्छ । कार्गो उडान होस् वा फेरि फ्लाइट हरेकमा अक्षरशः नियम पालना हुनैपर्छ ।

को किन जिम्मेवार ?

१. पाइलटको त्रुटि

- ‘टेकअफ’ का क्रममा जहाजको ‘नोज’ प्रतिसेकेन्ड ३ डिग्री उचालिनुपर्नेमा उक्त जहाजको ‘पिच रेट’ ५.५ डिग्री प्रतिसेकेन्ड रहेको अनुसन्धानमा भेटिएको छ, जहाजको ‘नोज’ अत्यधिक उचालिएर गति कम हुँदा ‘डिप स्टल’ भएर जहाज खसेको निष्कर्ष छ

- पाइलट मनीषरत्न शाक्यसँग ६ हजार घण्टाभन्दा बढीको उडान अनुभव थियो तर, उनीसहितका पाइलटले विगत दुई वर्षमा सौर्यका दुई जहाज उडाउादा १८ पटकभन्दा बढी ‘पिच रेट’ को मापदण्ड उल्लंघन भएको थियो, बारम्बार चेतावनी संकेत देखिएको थियो 

२. सौर्य एयरलाइन्सको लापरबाही

- ‘टेकअफ’ गति मापन गर्ने ‘स्पिड कार्ड’ मा पाइलट शाक्य र सौर्यका अन्य पाइलटले बारम्बार गल्ती दोहोर्‍याएको उल्लेख थियो, तर सौर्य एयरलाइन्सले कहिल्यै सुधार गरेन 

३. क्यानको बेवास्ता

- सौर्य एयरलाइन्सका जहाज उडानमा लापरबाही भइरहेको स्पष्ट हुँदाहुँदै पनि नागरिक उड्डयन प्राधिकरण (क्यान) ले अनुगमन र हस्तक्षेप गरेको देखिएन, क्यानले न त ‘स्पिड कार्ड’ को जाँच गर्‍यो, न त ‘पिच रेट’ को ‘डेटा’ विश्लेषण गरी कारबाही गर्‍यो

४. क्यानको अर्को गल्ती

 - गैर–व्यावसायिक उडानको अनुमति दिने विषयमा प्रक्रिया नै स्पष्ट देखिएन । गैर–व्यावसायिक उडानमा अनावश्यक प्राविधिक कर्मचारी राखेको देखियो । दुर्घटनामा १८ जनाको ज्यान गयो, जसमध्ये १२ जना इन्जिनियर र टेक्निसियन थिए, यति धेरै प्राविधिक लिएर उड्न मिल्ने छुट सौर्य र क्यानको लापरबाहीले दिएको थियो  

५. ककपिटमा अस्पष्ट संवाद

- जहाज उडान र उपकरणको अनुगमनको जिम्मेवारीमा रहेका को–पाइलटले जहाज बढी उचालिएपछि अस्पष्ट शब्दमा मात्र प्रतिक्रिया दिएको अडियो रेकर्ड भएको छ, उनले– ‘वा.. वा.. सर.. सर..’ मात्र भनेको तर ‘पिच कम गर्नुहोस्’ जस्तो स्पष्ट निर्देशन दिन नसकेको भेटियो, त्यसले ककपिटमा लघुताभास वा प्रशिक्षणको कमी देखिए  

६. विमानस्थलमा कमजोरी

 - विमानस्थलभित्रै निर्माण सामग्री राखिएको थियो, जसले उद्धार प्रक्रिया प्रभावित भयो, त्यस्तै विमानस्थल आफैं आपत्कालीन तयारीका हिसाबले कमजोर देखियो 

७. अबको बाटो

- जहाज उडान, अनुमति र अनुगमनमा लापरबाही गर्ने हरेकलाई कारबाही नभएसम्म यस्तो विपद् दोहोरिने जोखिम छ । त्यस्तै गैर–व्यावसायिक उडानसम्बन्धी मापदण्डको कमी, पाइलट र उडान कर्मचारीबीच संवादको सीप र समन्वय विकास गर्न तत्काल नीतिगत सुधार अपरिहार्य

'स-साना विषयलाई नजरअन्दाज गर्दा सौर्यको जहाज दुर्घटना भयो’

सौर्यको दुर्घटनामा पर्नुमा वायुसेवा कम्पनी र नियमनकारी निकाय दुवै चुकेको देखिन्छ

 - रतीशचन्द्र लाल सुमन, अध्यक्ष, सौर्य एयरलाइन्सको विमान दुर्घटना जाँचबुझ आयोग 

सौर्यको सीआरजे जहाज दुर्घटनामा पाइलटको गल्ती मात्रै कारण हो कि वायुसेवाको सुरक्षा प्रणाली नै फेल भएको हो ? किन दुई वर्षमा १८ पटकसम्म उच्च 'पिच रेट’मा जहाज उडाइयो ?

जहाज ‘टेकअफ’का क्रममा दुई वर्षमा १८ पटकसम्म उच्च ‘पिच रेट’ अपनाइएको रेकर्ड हामीले फेला पार्‍यौं, त्यो पनि सौर्यका दुई वटा सीआरजे विमानमा । ती जहाजको ‘फ्लाइट डेटा रेकर्डर’ (एफडीआर) मा रेकर्ड भएको तर विश्लेषण नगरी त्यत्तिकै डाउनलोड मात्रै भएको डेटालाई ‘डिकोड’ गर्दा त्यो थाहा पायौं । उड्डयनसम्बन्धी नियमनकारी निकाय आईकाओले २७ हजार केजीभन्दा कम तौल भएका जहाजलाई एफडीआरको ‘डेटा एनलाइसिस’ (विश्लेषण) मा अनिवार्य गरेको छैन । त्यही कारण नेपालको नियमनकारी निकायले पनि अनिवार्य गरेन । अर्थात् बाध्यकारी बनाइएन । तर अहिलेका वायुसेवा कम्पनीलाई नियनकारी निकाय आईकाओको मापदण्डभन्दा एक कदम अघि बढ्न कसैले रोक्दैन । जस्तो– श्री एयरलाइन्सले पनि सीआरजे विमान उडाउँछ । उसले आफ्ना जहाजको एफडीआरमा ‘रेकर्ड डाउनलोड’ मात्रै गर्दैन, विश्लेषण पनि गर्छ । सुधार्नुपर्ने प्राविधिक पक्षलाई विश्लेषण गर्छ ।

सौर्यले उपकरण किनेर ल्याएको रहेछ । तर ऊसँग यसको ‘प्रोग्राम’, ‘सफ्टवेयर’ र ‘म्यानुअल’ नभएकाले सञ्चालनमा ल्याएको रहेनछ । हामीले डेटा विश्लेषणलाई अनिवार्य लागू गर्न सिफारिस गरेका छौं । नेपालको नियमनकारी निकायले २७ हजार केजीभन्दा कम तौल भएका तर ५७ सय किलोग्राम हाराहारीका ट्विनअटरभन्दा माथिका जहाजको प्रमाणपत्र नवीकरण गर्दा ‘डेटा डाउनलोड’ भएको रेकर्ड मात्रै हुनुपर्ने भनेको छ । कुनै जाँच गर्नुपर्ने भए मात्रै त्यस्तो डेटा विश्लेषण गर्नुपर्ने हुन्छ । तर १९ सिटमुनिका जहाजमा एफडीआर नै हुँदैन/राखिँदैन । तिनमा ककपिट ‘भ्वाइस रेकर्डर’ भने अनिवार्य गरिएको छ । 

सौर्य एयरलाइन्समा सुरक्षा होइन, कागजी प्रक्रियाले मात्रै किन प्राथमिकता पायो ? 'स्पिड कार्ड’मा वर्षौंदेखिको गल्ती किन कहिल्यै सुधारिएन ?

हरेक वायुसेवा कम्पनीमा त्यहाँको ‘सेफ्टी म्यानेजमेन्ट सिस्टम’ (एसएमएस) हेर्ने दक्ष जनशक्ति हुन्छन् । क्वालिटी म्यानेजर, सेफ्टी म्यानेजर, अपरेसन डाइरेक्टर, चिफ पाइलट आदि । उनीहरू सबै प्राधिकरणप्रति उत्तरदायी हुनुपर्छ । उनीहरूसँग प्राधिकरणले स्वीकृत गरेका उड्डयन सञ्चालनसम्बन्धी थुप्रै ‘म्यानुअल’ हुन्छन् । उनीहरूले इमानदारीपूर्वक काम गर्नुपर्छ, नगरे प्राधिकरणले पदबाट हटाउन सक्छ । दुर्भाग्य, यस दुर्घटनामा सौर्यका प्रायः सबै ‘पोस्टहोल्डर’ दुर्घटनामा परे । क्याप्टेनको मात्रै जीवितै उद्धार गरियो । त्यो वायुसेवा कसरी सञ्चालन भइरहेको थियो भनेर नियमनकारी निकायले पनि ‘अडिट’ गर्न चुकेको देखियो ।

यसमा नागरिक उड्डयन प्राधिकरण कहाँ चुक्यो ? कमजोरी कि संस्थागत लापरबाही भयो ? न त 'स्पिड कार्ड’ जाँच, न 'पिच रेट’ विश्लेषण, नियामक निकायले के गर्‍यो त ?

यस दुर्घटनामा वायुसेवा कम्पनी र नियमनकारी निकाय दुवै चुकेका छन् । हरेक वायुसेवा कम्पनीका जहाज, पाइलट, प्राविधिक, इन्जिनियर जाँच्न प्राधिकरणमा ‘इन्स्पेक्टर’हरूको दरबन्दी छ तर पर्याप्त छैन । यो कुरा युरोपियन युनियनले पनि भन्दै आएको छ । जस्तो– ‘चेकलिस्ट’मा एफडीआर ‘डाउनलोड’ गरेको हुनुपर्ने भन्ने मात्रै छ । प्राधिकरणबाट खटिने जाँचकीले ‘चेकलिस्ट’मा जे छ, त्यतिमात्रै अनुगमन गरे, हेरे । नियमनकारी निकाय त्योभन्दा पछाडिसम्म पुग्नुपर्छ । सधैं विमानस्थलमा सबै जहाजको ककपिटमा बसेर कसरी उडाइएको छ, हेर्न सकिँदैन । तर, कहिलेकाहीं जाँच गर्ने, ‘मनिटरिङ’ गर्ने काम ‘इन्स्पेक्टर’को हो । सौर्यको दुर्घटनापछि प्राधिकरणले काठमाडौं विमानस्थलमा एक ‘इन्स्पेक्टर डेडिकेट’ गरेको छ । तर दरबन्दी नै राखेको होइन । प्राधिकरणसँग प्राविधिक जनशक्ति पर्याप्त छैन । भएकामा पनि क्षमता बढाउनुपर्ने देखिन्छ । 

यस दुर्घटनामा कोपाइलट किन चुप रहे ? त्रास वा लघुताभासका कारण हो कि प्रशिक्षणको कमी ? उनले किन गम्भीर र स्पष्ट सुधारको सुझाव दिन सकेनन् ?

नेपालमा विगतका घटनामा पनि ककपिटमा धेरै सिनियर र धेरै जुनियर पाइलट हुँदा राम्रो संयोजन नभएको देखिएको छ । केही दुर्घटनामाथि भएका अध्ययनले यसलाई राम्रो मानेको छैन अर्थात् यो ‘ग्याप’ हो । ककपिटमा ‘एसर्टिभ कम्युनिकेसन’ हुनुपर्छ अर्थात् कुनै त्रुटि हुँदै छ, हुन लागेको छ भने जुनियरले सकारात्मक कुरा जोडदारसँग राख्नुपर्छ । तर यस घटनामा सुधार गर्ने समय नै थिएन । जम्मा चार सेकेन्डमा ‘करेक्सन’ गर्न सकिने ठाउँ थिएन । न त उनले ‘कन्ट्रोल’मा हस्तक्षेप गर्न सक्थे । गरे पनि घटना नियन्त्रणबाहिर गइसकेको थियो । किनकि केही दशकअघि नेपाल वायुसेवा निगमको जहाजमा दुई जनाको ‘कन्ट्रोल’सम्बन्धी विवादले दुर्घटना भएको थियो । 

गैरव्यावसायिक उडानमा किन यति धेरै यात्रु राखिएको ? जोखिम थियो कि लापरबाही ? यस्ता उडानमा सीमा तोक्ने व्यवस्था छैन ?

यस्तो उडानमा आईकाओ, ईयूलगायतका निकायले फरक–फरक परिभाषा दिएका छन् । आवश्यकभन्दा बढी यात्रु राखिएको यो घटनामा प्रस्ट नै भइसक्यो । 

जहाज उड्ने बेला अन्तिममा फेरि मान्छे आउँदै छन् भनेर जहाज रोकिएको छ । आफ्नै कम्पनीको उडान र कर्मचारी भएकाले ससाना विषयलाई नजरअन्दाज गरिएको छ । नेपालको नियमनकारी निकायले फेरि उडान, ‘टेस्ट फ्लाइट’, ‘पोजिसनिङ’ उडानमा कति यात्रु राख्ने भन्नेबारेमा नियम बनाएको छैन । यसको अनुमति दिने प्रक्रियामा पनि कहिले ‘एयरओर्दिनेस’ डिभिजनलाई, कहिले महानिर्देशकलाई अधिकार प्रत्यायोजन भएको देखिन्छ । सौर्यको उडानलाई फेरी उडानका लागि त्यहाँको नियमित उडान अनुमति जारी गर्ने विभागले अनुमति दिएको छ । उसले पनि ‘अपरेसन म्यानुअल’ पालना गरेको छैन । न त फ्लाइटसम्बन्धी अन्य नियम पालना गरेको छ । अनुमति माग्दा एउटा विवरण राखेको छ । उडान गर्दा अर्कै विवरण राखेको छ । एकरूपता देखिँदैन । 

दुर्घटनाको दिन उद्धारमा अलमल देखियो । दुर्घटनास्थलमा निर्माण सामग्रीको थुप्रोले दमकललाई अवरोध पुग्यो । यो व्यवस्थापनको लापरबाही हो कि होइन ?

काठमाडौं विमानस्थल आईकाओको मापदण्डअनुसार अझै निर्माण भइसकेको छैन । यसको धावनमार्ग सेन्टर लाइनबाट २ सय ८० मिटरसम्म समथर भनिएको छ तर फिल्डमा यस्तो देखिँदैन । घटनास्थल निरीक्षण गर्दा ‘रनवे स्ट्रिप’को चौडाइ १ सय ५० मिटर मात्रै देखियो । यो पर्याप्त होइन । विमानस्थलमा हरेक पटक आपत्कालीन उद्धारसम्बन्धी अभ्यास हुन्छ तर अप्ठ्यारो खोंचमा अभ्यास नगरिएकाले सौर्यको जहाज दुर्घटनामा दमकललाई त्यहाँ पुग्न अलमल भयो । बाटामा निर्माण सामग्री राखिएको थियो । यो गम्भीर विषय हो । विमानस्थलभित्र र बाहिर ‘फेन्सिङ’मा दमकल, एम्बुलेन्स सहज रूपमा आवागमन हुने सडक हुनुपर्छ ।

हवाई सुरक्षा सुधारमा किन ढिलाइ भइरहेको छ ? कानुन, प्रशिक्षण, अनुगमन सबै कमजोर भएका हुन् ? गैरव्यावसायिक उडान र प्राविधिक कागजात परीक्षणमा स्पष्ट नीति किन छैन ?